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Personne qui fait la demande :*

Enfants Parents eux-mêmes Autres 
Mr Mme Mlle

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Personnel * Portable
Professionnel Télécopie

 
 

Personne à placer :

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Délai d'urgence (en jour)  : *  

 
Lieu de résidence actuel : * Domicile Hôpital/Clinique Autres
 
Cette personne est-elle au courant du projet de placement ? Oui Non 

Géographie : *
Ville
Département
Région
 

Type d'établissement souhaité *

Maison de retraite Résidence avec services
Foyer de logement Centre de longs séjours


 
Chambre Simple Double
   
Budget * Euro/mois
   
Séjour * Long séjour > 6 mois
  Moyen séjour 3-6 mois
  Court séjour < 3 mois

Santé / Autonomie

Habillement Oui Non avec aide
Fauteuil roulant Oui Non avec aide
Repas Oui Non avec aide
Surveillance médicale Oui Non partielle
Déplacements Oui Non avec aide
Incontinence Oui Non partielle
Toilette Oui Non avec aide

Maladies

Alzheimer Oui Non
Parkinson Oui Non
Psychiques Oui Non
Autres

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